ИИСТ / Студентам ИИСТ / Учебные материалы / Методические материалы - 3 курс / Особенности психотерапевтической работы с семьями страдающих шизофренией
Особенности психотерапевтической работы с семьями страдающих шизофренией
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С СЕМЬЯМИ, СТРАДАЮЩИХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
(Марченко А.)
Когда в поле зрения психотерапевта может попасть семья с больным шизофренией?
Во-первых, когда семья приходит по направлению психиатра. Если диагноз выставлен впервые, семье нужна огромная психологическая поддержка. Члены семьи могут быть в растерянности:
• как им теперь вести себя с заболевшим,
• что от него ожидать,
• какие требования к нему предъявлять можно, а какие нельзя,
• какие поведенческие проявления списывать на болезнь, а какие нет и т.д.
Нельзя недооценивать, насколько важна для семьи и больного своевременно оказанная на этом этапе психологическая помощь, позволяющая больному использовать семью как свой ресурс и поддержку. В западных клиниках семейная терапия давно уже стала обязательным звеном реабилитационных мероприятий.
Во-вторых, когда семья обращается к психотерапевту с любой семейной проблематикой, а в ходе терапии выясняется, что у одного из втянутых в конфликт членов семьи стоит диагноз «шизофрения».
В- третьих, когда один из членов семьи представляется терапевту как общая семейная проблема, а у терапевта возникает подозрение, что речь идет не об обычных психологических неурядицах, а о психической болезни. Например, на семейную терапию попросилась семья, где взрослая дочь забросила работу и была груба с родителями. Инициатором обращения была мать, считающая, что все проблемы вытекают из неустроенной личной жизни дочери. В дальнейшем выяснилось, что дочь больна шизофренией и на момент, когда родители собирались устраивать ее личную жизнь, находилась в остром психотическом состоянии, требующем немедленной госпитализации. Безусловно, вышеописанный случай представляет собой крайний вариант «слепоты» семьи в отношении болезни одного из ее членов. Чаще на психотерапию приходят семьи, где у больного нет такой ярко выраженной симптоматики, и его болезнь маскируется под дурной характер, лень, безинициативность и т.д.
Итак, что же собой представляет эта одна из самых загадочных психических болезней?
Шизофрения ( от древнегреческого schizo- расщепляю, phren-душа)- психическая болезнь, включающая в себя самые разнообразные психопатологические проявления, с прогрессирующим течением и развитием однотипных изменений личности (формирование дефекта). Этиология болезни до сих пор неясна, вероятно, имеются общие эндогенные патогенетические механизмы на фоне наследственной аномалии (поэтому шизофрению относят к группе эндогенных заболеваний, в которую также включены идиопатическая эпилепсия и маниакально-депрессивный психоз). Психиатры также называют шизофрению процессуальным заболеванием («эндогенный процесс», «процессуальный больной»), подчеркивая тем самым неуклонное, прогрессирующее течение этой болезни. В структуру шизофренического дефекта (синоним «негативная симптоматика»- тот непоправимый урон, который нанесла болезнь психике) входят следующие изменения личности:
• Эмоциональное снижение (проявление эмоций ослабляется и упрощается, нарастает холодность к близким, теряется способность радоваться и горевать, теряются интерес к прежним увлечениям). Внешне это проявляется в виде утраты тонкой выразительности мимики, голос становится монотонным, лишенным эмоциональных модуляций. Встречается также эмоциональная амбивалентность - одновременное сосуществование двух противоположных чувств и эмоций (например, любовь и ненависть, радость и печаль).
• Нарастающий аутизм - проявляется в виде утраты контактов с окружающими, в уходе во внутренний мир.
• Абулия («безволие») – проявляется в падении активности, бездеятельности. Больные перестают следить за собой, запускают домашние дела, забрасывают учебу и работу.
• Формальные нарушения мышления - нарушение логической связи между мыслями (нелогичный переход от одной мысли к другой, нелепая логика, склонность к пустому резонерству, бесплодным рассуждениям).
С какими сложностями может столкнуться психотерапевт при работе с шизофренными семьями?
Для семей, где один из членов семьи болен шизофренией, подходят все общие принципы терапевтической работы в рамках системной семейной терапии. Вместе с тем, терапевт должен учитывать специфику таких семей, некоторые характерные для них общие особенности. Эти особенности во многом обусловлены тем, что у ближайших родственников эндогенного больного, не страдающих психической болезнью, тем не менее достаточно часто встречаются психологические особенности, характерные для шизофренического регистра, такие как нарушения мышления (расплывчатость мышления, нелогичность, непоследовательность), эмоциональная холодность, амбивалентность, шизоидные черты характера. Недаром возникло такое понятие, как «шизофреногенная мать»: эмоционально холодная, замкнутая, формальная в общении с ребенком. И хотя этот термин не отражает системного взгляда на семью и в настоящее время устарел, тем не менее следует учитывать своеобразие семей с эндогенным больным.
1. Нарушения мыслительных процессов в шизофренных семьях находят свое отражение в искажении коммуникативных процессов.
1.1. В семьях шизофреников наблюдаются множественные нарушения на коммуникативном уровне: дисквалификация сообщений, уход в сторону от основной проблемы, изменение предмета разговора, непоследовательность. В таких семьях крайне трудно удерживать единую логическую линию в процессе интервью, т.к. возникает множество побочных тем для разговора с уходом от основной темы. У терапевта может появиться ощущение, что он «вязнет» во множестве не имеющих прямого отношения к сути разговора темах, часто связанных между собой необычной, нелепой логикой. Логика высказываний может нарушаться за счет перехода с общего на частное, как если бы это были равноценные вещи, иногда терапевту предъявляется сразу несколько взаимоисключающих сообщений. От терапевта требуется «высокий» пилотаж для того, чтобы с одной стороны, прояснять истинный смысл сообщений, а с другой – выдерживать беседу в едином русле.
1.2. У членов семьи могут возникать абсурдные, нелепые представления о возможном решении накопившихся проблем. Например, мама, обратившаяся к психологу по поводу замкнутости, повышенной тревожности и трудностей адаптации к школе дочери 8 лет, хотела сменить место жительства и школу, т.к. « дочь будет ходить в новую школу пешком с новыми одноклассниками и таким образом сможет с ними подружиться». Она была очень удивлена, узнав от психолога, что для ребенка с трудностями адаптации смена жительства и школы является дополнительным сильным стрессом.
1.3. Члены семьи склонны уходить в пространные «философские» рассуждения, избегая обсуждения того, что происходит непосредственно в их семье, пользуются малопонятными метафорами, выражаются иносказательно. Терапевт вынужден «приземлять» семью, возвращая ее к обсуждению семейной проблематики («Что это может означать для вас и вашей семьи? Как это соотносится с вашей жизнью?»).
1.4 Типичными нарушениями коммуникации для семей шизофреников является неконгруэнтность передаваемых сообщений, когда на вербальном и невербальном уровнях одновременно передаются взаимоисключающие послания (например, слова любви, произносимые с гримасой отвращения или пренебрежения). Часто в семье накладывается негласное «вето» на прояснение и уточнение смысла неконгруэнтных сообщений. Нечеткость поступающей информации, отсутствие обратной связи и пресечение попыток уточнения приводят к тому, что члены семьи развивают неадекватные стратегии угадывания, такие как «чтение мыслей» других членов семьи, хаотическое перемещение фокуса внимания с одного параметра коммуникации к другому.
• Психотерапевт должен стараться выдерживать беседу в едином логическом русле, не позволяя уводить себя в сторону от основной темы
• Прояснять истинный смысл неконгруэнтных сообщений
• Уточнять, что именно имеют в виду члены семьи, что стоит за словами, какую информацию они хотят довести друг до друга. Помогать членам семьи отказываться от неадекватных коммуникативных стратегий, таких, как «чтение мыслей» и т.д.
• Не давать семье «уходить» в пространные рассуждения, возвращая их к жизненной ситуации, просить приводить конкретные факты, которые позволили сделать семье тот или иной вывод
• Поддерживать и поощрять малейший положительный сдвиг в работе.
• Выделять и использовать любой, даже самый незначительный ресурс семьи.
• Так, для одной из психотических семей, где все члены семьи, и родители, и сын, страдали шизофренией, важным являлся сам факт совместного прихода к терапевту. Чтобы не происходило не сессии, как бы они не ссорились и не ругались, каждый раз они уходили домой со словами « видите, мы пришли к вам все вместе, это наша победа».
2. Для таких семей представляется сложным четко сформулировать свой запрос к терапевту.
Ожидания от терапии могут быть расплывчатыми, оторванными от реальности. На попытки прояснить запрос может уйти не одна сессия.
• Терапевт должен помочь семье сформулировать запрос как можно четче и конкретнее.
• Не ставить глобальных целей и задач, концентрируясь на том, что можно сделать в ближайшем обозримом будущем ( что будет для вас являться хорошим результатом работы сегодня, какие положительные изменения вы ждете уже на этой неделе и т.д.)
• При необходимости разбить запрос на несколько подпунктов и осуществлять терапию поэтапно, с подведением итогов после решения каждой поставленной задачи.
• Помочь семье расставить приоритеты в первостепенности решения тех или иных вопросов.
3. Большое значение имеет заключение психотерапевтического контракта.
При заключении психотерапевтического контракта с эндогенной семьей должна быть соблюдена абсолютная четкость с прояснением всех, даже незначительных, деталей. С самого начала должны быть определены четкие временные границы терапии.
• Терапевт должен оговорить время, частоту встреч и общее количество встреч (обычно с семьями психотиков работают 1 раз в 2-3 недели, хотя встречается и другой подход - «психотерапевтический марафон» с каждодневными сессиями).
• Решить вопросы оплаты терапии (в том числе, вопрос о том, кто именно из членов семьи будет оплачивать психотерапию).
• Обсудить санкции со стороны терапевтов, если вдруг семья пропустит сессию, не предупредив об этом заранее.
• Договориться о том, что семья не «бросит» терапию, не поставив в известность терапевта. Заранее договориться о том, что при желании семьи закончить терапию по тем или иным причинам, психотерапевт обязательно будет об этом извещен. В этом случае целесообразно сразу обговорить возможность проведения последней, заключительной сессии.
4. Семье трудно признать наличие тяжелого психического заболевания.
Часто родственники больных шизофренией относят заболевание на счет психологических или социальных причин. Такое объяснение возникновения болезни порождает сильное чувство вины перед заболевшим членом семьи. Особенно остро переживается чувство вины, когда заболевает ребенок. Родители считают, что болезнь могла возникнуть из-за их недосмотра за ребенком, или из-за несвоевременного обращения к врачу «надо было сразу идти», или из-за предъявления к ребенку слишком строгих требований. Чувство бессилия и отчаяния подталкивают родителей к поиску виноватых в болезни ребенка, идеи самообвинения сменяются попытками найти виновных на стороне - в виде родственников, не сообщивших вовремя о наследственной отягощенности семейного клана по психическим заболеваниям, врачей, которые не проявили должного внимания к происходящему и т.д. Иногда чувства вины и одновременно попытки обвинить в происшедшем других членов семьи циркулируют по всей семейной системе, и каждый член семьи становится то в позицию обвинителя, то в позицию виновника в болезни ребенка.
• Важной задачей психотерапевта является помощь родственникам больного в признании факта болезни близкого человека. Это позволяет семье относиться к его «неправильному» поведению с меньшим предубеждением и снимает с членов семьи бремя вины.
• Терапевт должен помочь семье сориентироваться в происходящем, предоставить информацию о психической болезни на понятном для семьи языке или отослать семью к доступным источникам информации.
5. У каждой семьи формируется своя «внутренняя картина» болезни:
5.1. Семья может недооценивать болезненное состояние заболевшего члена, предъявляя ему непосильные требования и испытывая неадекватные ожидания от него. Например, детские психиатры часто сталкиваются с ситуацией, когда родители в большей степени обеспокоены учебой ребенка, чем его психическим состоянием, и тревогу первыми бьют учителя, становясь инициаторами обращения семьи к врачу. Или муж может предъявлять претензии находящейся в тяжелой депрессии жене по поводу плохого ведения домашнего хозяйства, объясняя ее бездеятельность ленью и равнодушием. Завышенные требования к больному члену семьи сопровождаются порицаниями, открытой критикой его поведения, и, одновременно, демонстрацией чувств отчаяния и бессилия, т.к. все усилия родственников, что-либо изменить в такой ситуации, обречены на неуспех.
5.2. Семья может испытывать «катастрофические» ожидания, ставя на больном члене семьи «крест». Такая позиция семьи может сопровождаться как гиперопекой больного, с попыткой оградить его любых жизненных сложностей, так и попыткой сделать его аутсайдером: «такому все равно не поможешь».
5.3. Семье может быть «условно выгодно» поддерживать заболевшего члена семьи в позиции больного. Например, если болен ребенок, родители откладывают на потом решение своих супружеских проблем, объединяясь в борьбе с болезнью. Если заболевает подросток, то психическая болезнь не позволяет ему «сепарироваться» от семьи и оставлять родителей в одиночестве в окружении накопившихся проблем и кризиса среднего возраста.
6. Членам семьи трудно осознавать и предъявлять свои чувства.
В семейной системе сконцентрировано много сильных болезненных и труднопереносимых для членов семьи чувств. Такие чувства предъявлять друг другу небезопасно.
Возможно, именно поэтому в шизофренных семьях не принято обсуждать характер отношений между членами семьи, скрываются расхождения во мнениях, не формулируются вслух внутренние потребности отдельных членов семьи. Никогда не говорится конкретно, кто кому что сделал, как к кому кто относится. Нередко мы наблюдаем и симбиотическую привязанность, и любовь в сочетании с ненавистью. Терапевт, начиная распутывать этот сложный эмоциональный клубок, может придти в замешательство от непоследовательности и амбивалентности членов семьи.
• Следует с крайней осторожностью касаться области чувств и эмоций, т.к. это является для семьи самой хрупкой и болезненной областью..
• В работе с прояснением испытываемых членами семьи чувств, продвигаться очень медленными шагами, не форсируя собственный темп семьи, избегая оценочных суждений и комментариев.
• Оказывать максимальную психологическую поддержку, т.к. семья с эндогенным больным очень нуждается в принятии и одобрении психотерапевта.
• Семьи шизофреников обладают обостренной чувствительностью к любого рода неискренности, поэтому от терапевта требуется максимальная открытость, честность и нейтральность.
7. В шизофренических семьях часто отмечается размытость внешних границ.
Семьи способны втянуть в свою систему и «поглотить» терапевта, сбить его с толка разноплановыми сообщениями, эмоционально «вымотать». С такими семьями трудно удерживать временные рамки терапии. Одна из возможностей терапевта не попасть в ловушки «психотической» семьи – это работа в ко-терапии, позволяющая во время сессии «выйти» в свою терапевтическую систему, отреагировать свои чувства ко-терапевту и получить от него эмоциональную поддержку.
